食と放射能に関する座談会～あなたの疑問を解消しよう！食の安心サロン～ in 澁川問屋（令和7年11月16日開催/会津若松市）申込フォーム

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氏名		しめい

（例）「氏名」を漢字又はひらがなで「山田太郎」、「しめい」をひらがなで「やまだたろう」

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（例）30歳

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（例）2名

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※番地、ビル名、部屋番号も合わせてご入力ください。

申込者携帯番号（当日繋がる番号）／TEL【必須】

記入例）携帯電話090-9999-9999　TEL024-123-4567

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申込者帰還・移住

同行者情報　※複数名でお申込みの場合は下記もご入力ください。

同行者（1）氏名

氏名		しめい

（例）「氏名」を漢字又はひらがなで「山田太郎」、「しめい」をひらがなで「やまだたろう」

同行者（1）年齢

（記入例）30歳

同行者（1）帰還・移住

同行者（2）氏名

氏名		しめい

（例）「氏名」を漢字又はひらがなで「山田太郎」、「しめい」をひらがなで「やまだたろう」

同行者（2）年齢

（記入例）30歳

同行者（2）帰還・移住

同行者（3）氏名

氏名		しめい

（例）「氏名」を漢字又はひらがなで「山田太郎」、「しめい」をひらがなで「やまだたろう」

同行者（3）年齢

（記入例）30歳

同行者（3）帰還・移住

※アレルギーをお持ちの方は、必ず事務局へお知らせください